Bezahlt die gesetzliche Krankenkasse die Schlafapnoe Operation? Die Antwort auf diese Frage findet sich indirekt im Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) im Paragraph 12. Dort heißt es, dass gesetzlich Versicherte Anspruch auf Leistungen haben, die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sind. Die von der Kasse übernommene Leistung darf dabei das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder wirtschaftlich sind, können gesetzlich Versicherte nicht beanspruchen und dürfen die Krankenkassen demzufolge nicht bewilligen.

Wann gilt eine Leistung als wirtschaftlich? Im Falle der obstruktiven Schlafapnoe gilt die symptomatische Therapie mittels Überdruckbeatmungsgerät (CPAP) seit Jahrzehnten als sogenannter „Goldstandard“. Die Krankenkasse vergleicht auf dieser Basis die Anschaffungskosten für das CPAP-Gerät mit den (einmaligen) Kosten für die kausale Schlafapnoe Operation (Kieferumstellungsosteotomie mit Rotation). Es kann kaum verwundern, dass die Kosten der ursächlichen Therapie die einmaligen Anschaffungskosten für das Hilfsmittel (CPAP-Gerät) deutlich übersteigen. Der Leistungsträger berücksichtigt bei diesem Vergleich nur die Kosten, die in der Ist-Situation entstehen. Die langfristigen Kosten der symptomatischen Therapie durch die dauerhafte Überdruckbeatmung (Leasingraten für das CPAP-Gerät, wiederkehrende Schlaflaboruntersuchungen etc.) und insbesondere die Kosten der potenziellen Folgeerkrankungen der Schlafapnoe (Hypertonie, Herz- und Kreislauferkrankungen, Typ 2 Diabetes etc.) bleiben dabei unberücksichtigt. Die Folge dieser Betrachtungsweise ist, dass die ursächliche Therapie der Schlafapnoe als „nicht wirtschaftlich“ betrachtet wird. Im Sozialgesetzbuch ist zudem explizit kein Rechtsanspruch auf eine kausale Therapie verankert. Die Krankenkassen sind somit durch die Regelungen im SGB gezwungen die Kostenübernahme für die heilende Therapie der obstruktiven Schlafapnoe regelmäßig abzulehnen.

Es gibt jedoch eine Möglichkeit – quasi „durch die Hintertür“ – eine vollständige Kostenübernahme für die heilende Therapie der Schlafapnoe zu erhalten. Der Gesetzgeber hat im Sozialgesetzbuch eine Sanktionierung für Krankenkassen vorgesehen, die Kostenübernahmeanträge verspätet bearbeiten. Es kommt nämlich auf Basis des § 13 Abs. 3a SGB V unweigerlich zu einer sogenannten „Fiktiven Genehmigung“, wenn eine Krankenasse über einen Kostenübernahmeantrag nicht innerhalb der vom Gesetzgeber geregelten Frist entscheidet. Im Abs. 3a des § 13 im SGB V ist Folgendes zu lesen:

[…] (3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. […]

[…] Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.[…]

Vereinfacht ausgedrückt werden die Krankenkassen mit dieser Regelung für das nicht rechtzeitige Bearbeiten der Leistungsanträge ihrer Versicherten vom Gesetzgeber „bestraft“. Für gesetzlich krankenversicherte Schlafapnoe Betroffene empfiehlt sich deshalb die Kostenübernahmeanträge für die Schlafapnoe Operation ausschließlich per Einwurfeinschreiben an die eigene Krankenkasse zu senden. Der Versand per Einwurfeinschreiben sichert dabei, dass der Antragseingang bei der Krankenkasse durch die Post dokumentiert wird. Die Überwachung der 3- bzw. 5-Wochen-Frist ist somit sehr einfach. Reagiert dann die eigene Krankenkasse nicht innerhalb der Frist von 3 Wochen bzw. 5 Wochen nach Antragseingang, so gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Die Krankenkasse ist nun gesetzlich verpflichtet die Kosten der Behandlung, auf Basis des eingereichten Kostenübernahmeantrags, vollständig zu übernehmen. Die Praxiserfahrungen der MEOCLINIC haben gezeigt, dass etwa 5% bis 10% der Leistungsanträge für die kausale Therapie der Schlafapnoe nicht innerhalb der gesetzlichen Frist durch die Krankenkassen entschieden werden. Somit besteht auch für gesetzlich versicherte Patienten zumindest eine kleine Chance die Kosten der ursächlichen Schlafapnoe Therapie von der Krankenkasse bezahlt zu bekommen.