Was tun, wenn die Private Krankenversicherung die Kosten für die Schlafapnoe Heilbehandlung nicht übernimmt?

8. April 2020
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Viele privat krankenversicherte Schlafapnoe Patienten, die sich für die Schlafapnoe Heilbehandlung entschieden haben, sind verwundert, wie komplex und zeitaufwändig das Erlangen einer Kostenübernahme von Seiten der Privaten Krankenversicherung (PKV) ist. Die Praxis zeigt, dass häufig selbst viele Monate nach Einreichung des Kostenübernahmeantrags bei der Versicherung noch immer keine schriftliche Bestätigung zur Aufwendungserstattung vorliegt.

Wie viel Zeit darf sich die Private Versicherung für ihre Entscheidung lassen?

Zunächst stellt sich die Frage, innerhalb welcher Frist die Private Krankenversicherung über die Kostenübernahme entscheiden muss. Interessanterweise gibt es hier keine vom Gesetzgeber festgelegte Frist. Lediglich der § 14 im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) könnte zur Beantwortung herangezogen werden:

[…] Fälligkeit der Geldleistung

(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen.

(2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können. […]

Übersetzt für den Nichtjuristen könnte man vereinfacht sagen, dass sich der Versicherer innerhalb einer „angemessenen Frist“ zu entscheiden hat. Doch welche Frist gilt als angemessen? Die gesetzlichen Kassen haben über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang, zu entscheiden. Diese Frist verlängert sich nur dann auf insgesamt fünf Wochen, wenn zur Entscheidung des Falls eine gutachterliche Stellungnahme, beispielsweise durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird.

Da Privat Krankenversicherte in medizinischer Hinsicht nicht schlechter gestellt sein dürfen, als Gesetzlich Krankenversicherte sollte man erwarten dürfen, dass spätestens nach fünf Wochen über die Aufwendungserstattung der Schlafapnoe Heilbehandlung entschieden wird.

Was tun, wenn die Private Krankenversicherung in angemessener Frist dennoch nicht über die Kostenerstattung entscheidet?

Wie sollten sich Apnoiker verhalten, wenn viele Monate nach Einreichung vollständiger Unterlagen noch immer keine finale Entscheidung des eigenen Versicherers auf dem Tisch liegt? Der schnellste Weg ist natürlich die Heilbehandlung der Schlafapnoe zu realisieren, auch wenn die Kostenfrage noch nicht abschließend geklärt ist. Dies ist in vielen Fällen aus medizinischer Sicht und nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt der sinnvollste Weg und die schnellste Vorgehensweise zur Wiedererlangung der eigenen Gesundheit. Allerdings besteht für den Patienten das Risiko, dass die PKV nach Durchführung der operativen Therapie keine Aufwanderstattung vornimmt. Dieser Weg setzt also voraus, dass die Heilbehandlungskosten notfalls vollständig vom Patienten alleine getragen werden können.

Durchsetzung der Erstattungsansprüche über den Weg der Feststellungsklage

Sollte eine Vorfinanzierung der Behandlungskosten nicht möglich sein, empfiehlt es sich Feststellungsklage gegen die eigene Versicherung einzureichen.

Die Feststellungsklage klärt dann verbindlich, ob eine Kostenübernahmeverpflichtung der Versicherung besteht. Diese Feststellungsklage ist immer dann möglich, wenn die Behandlungskosten von Seiten des Patienten / Versicherungsnehmers noch nicht bezahlt sind und die Operation noch nicht durchgeführt wurde. In der Regel übernehmen Rechtsschutzversicherungen die Kosten eines solchen Verfahrens, so dass dieses für viele Versicherungsnehmer im Ergebnis ohne Aufwendung weiterer Kosten geführt werden kann. Die meisten Rechtsanwälte stellen die entsprechenden Deckungsanfragen bei den Rechtsschutzversicherungen ohne weitere Kosten und damit im Ergebnis für den Versicherungsnehmer kostenfrei. Ein weiterer Vorteil der Feststellungsklage besteht darin, dass die übliche Verfahrensdauer relativ kurz ist.

Erfolgsaussichten einer Leistungsklage gegen die Private Krankenversicherung

Verweigert die Versicherung nach der operativen Therapie die Kostenerstattung sollte der Betroffene unbedingt Leistungsklage einreichen. Hierbei unterstützen genau auf derartige Verfahren spezialisierte Kanzleien, wie CLLB-Rechtsanwälte mit Sitz in Berlin und München. Die Erstberatung von Patienten ist dabei grundsätzlich kostenfrei.

Die Erfolgsaussichten für Privatpatienten einen derartigen Prozess zu gewinnen sind als außerordentlich hoch zu bezeichnen. Denn Private Krankenversicherungen sind grundsätzlich verpflichtet medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit zu erstatten. So hat der Bundesgerichtshof (BGH) in einem wegweisenden Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 die Rechte der privat versicherten Patienten immens gestärkt.

Die Richter des BGH urteilten, dass eine Fehlsichtigkeit (auch wenn sie nur leichtgradig ist) als Krankheit gilt und dass Privat Krankenversicherte grundsätzlich Anspruch auf eine vollständige Heilung ihrer Erkrankung haben und nicht auf Hilfsmittel wie Brillen, Kontaktlinsen o.Ä. verwiesen werden dürfen. Der Versicherer dürfe sich nach der rechtskräftigen Entscheidung des BGH nicht darauf zurückziehen, dass eine derartige Operation höhere Kosten verursacht, als die Anschaffung von Brillen oder Kontaktlinsen.

Auf der Grundlage des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) geht es gerade nicht um die Kostenregulierung einer reinen Symptombehandlung. Vielmehr besteht nach der Entscheidung des BGH grundsätzlich Anspruch auf Erstattung einer Heilbehandlung, wenn diese im jeweiligen Krankheitsbild verfügbar ist.

„LASIK-Urteil“ als Grundlage für die Erstattung der Schlafapnoe Heilbehandlungskosten

Diese als „LASIK-Urteil“ bekanntgewordene BGH-Entscheidung bildet nach Auffassung der CLLB Rechtsanwälte auch die Rechtsgrundlage für die Beantwortung der Frage, ob Privatversicherungen auch die Kostenübernahme für die Schlafapnoe Heilbehandlung zu tragen haben.

Es zeigen sich hier deutliche Parallelen zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe. Diese ist wohl unstreitig als Krankheit anzuerkennen. Der Schweregrad der Schlafapnoe spielt dabei keine Rolle. Das bedeutet, dass ab einem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von mehr als 5 pro Stunde eine behandlungswürdige Erkrankung vorliegt, die eine negative Abweichung von der normalen (nächtlichen) Atmungsfunktion darstellt.

Die seit über 20 Jahren praktizierte Vorverlagerung der Kiefer bei gleichzeitiger Drehung gegen den Uhrzeigersinn („Maxillomandibuläres Advancement (MMA) mit Counter Clockwise Rotation“) gilt als operative Heilbehandlungsmethode der Schlafapnoe. Dies ist durch entsprechende klinische Studien seit Ende 2009 belegt. Die üblicherweise als Symptombehandlung eingesetzte Überdruckbeatmung (CPAP-Therapie) oder die Zahnschienentherapie (Unterkieferprotrusionsschiene) stellen in diesem Zusammenhang nur Hilfsmittel dar. Die volle Funktionsfähigkeit der (nächtlichen) Atmung kann durch diese Hilfsmittel nicht wiederhergestellt werden.

Klinische Studien belegen medizinische Notwendigkeit der Schlafapnoe Heilbehandlung

Die oftmals von den Privatversicherern vorgebrachte Argumentation die Schlafapnoe Heilbehandlung würde von den Patienten nur begehrt werden, um den Unannehmlichkeiten der CPAP-Therapie oder Zahnschienentherapie zu entgehen, entbehrt wissenschaftlichen Grundlagen. Vielmehr ist wissenschaftlich bewiesen, dass die nächtliche CPAP-Therapie keine Reduzierung des kardiovaskulären Risikos, welches durch Schlafapnoe deutlich erhöht wird, erreicht.

Dies belegt eine in 2017 veröffentlichte Metastudie. Die Arbeitsgemeinschaft der Universität Neusüdwales in Sydney um Dr. Yu, Dr. Zhou und Dr. Neal untersuchte insgesamt 10 Einzelstudien mit einer Gesamtzahl von 7266 Patienten. Auf Basis valider Daten kamen sie zu der Erkenntnis, dass es für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens kardiovaskulärer Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall) keinen Unterschied gibt zwischen Apnoe-Patienten mit CPAP-Therapie und Apnoe-Patienten, die gar nicht therapieren.

Bei Verweigerung der Kostenübernahme für die Schlafapnoe Heilbehandlung durch die Private Krankenversicherung müsste der Versicherte also eine Therapieform akzeptieren, die zwangsläufig nicht zu einer Lebensverlängerung beiträgt. Genau diesen Sachverhalt braucht der Privatversicherte jedoch nicht hinzunehmen, da er eben auf Basis der geltenden Rechtsprechung Anspruch auf eine Heilbehandlung hat, und nicht nur auf eine reine Behandlung seiner Symptome.

Sollte die eigene Versicherung die Kostenregulierung der Schlafapnoe Heilbehandlung verweigern, lohnt es sich fachkundigen Rechtsrat einzuholen und ggf. mit anwaltlicher Unterstützung Leistungsklage einzureichen. Die Erfolgsaussichten eines derartigen Vorgehens sind auch nach der aktuellen Entscheidung des BGH im Zusammenhang mit LASIK-Behandlungen als sehr gut zu bewerten. Der deutsche Schriftsteller Ernst Raupach brachte es auf den Punkt: „Wer sein Recht nicht wahret, gibt es auf.“

schlafapnoe-heilen.de